Pflegeberatung: Das Prüfverfahren
Die Pflegekassen sind verpflichtet, vor einer wichtigen Leistungsentscheidung wie der Einstufung in eine Pflegestufe, den MDK (medizinischer Dienst der Krankenkassen) zu beauftragen.
Wenige Wochen nach Beantragung einer Pflegestufe kommt der MDK deshalb zum Antragssteller nach Hause. Dort prüft er den Anspruch auf Leistungen aus dem Pflegeversicherungsgesetz. Der Besuch dauert 45 bis 60 Minuten. Es empfiehlt sich, den Termin gut vorzubereiten.
Pflegetagebuch
In der Praxis kommt es vor, dass die Pflegebedürftigen oder die pflegenden Angehörigen unvollständige Angaben über den tatsächlichen Pflegebedarf machen. Manche Pflegeleistungen werden aus Scham oder Vergesslichkeit nicht angegeben.
Das Führen eines Pflegetagebuchs, in dem alle wichtigen Leistungen enthalten sind:
- mundgerechte Zubereitung einer Hauptmahlzeit. Einschließlich Bereitstellen eines Getränkes
- Verabreichen von Hauptmahlzeiten
- Verabreichen von Sonderkost
- Entkleiden Ober- / Unterkörper
- Stehen / Transfer (Rollstuhl/Toilette)
- Aufstehen, Zubettgehen
- Ankleiden Ober- / Unterkörper
- Treppensteigen (innerhalb der eigenen Wohnung)
- Hilfen bei der Körperpflege, kämmen, Rasieren, Zähne putzen
Der Besuch des MDK-Gutachters
Der Termin für das Begutachtungsgespräch muss rechtzeitig angekündigt werden. Falls der Antragsteller nicht einverstanden ist, kann ein Ausweichtermin vereinbart werden. Die Pflegeperson oder pflegende Angehörige können und sollten bei dem Termin dabei sein.
Während des Gespräches hilft das Tagebuch, die genaue Pflegetätigkeit und den Zeitaufwand klar darzustellen. Falls der Gutachter anderer Auffassung bezüglich des Zeitbedarfs ist, so hängt das meist mit den ihm vorgegebenen Zeitkorridoren zusammen. Wenn Sie als pflegende/r Angehörige/r auch um einiges länger für die beschriebenen Verrichtungen benötigen, so kann Ihnen der MDK nicht die realistische Pfelgezeit als Bedarf begutachten.
Hier einige Beispiele der Zeitkorridore:
| Ernährung und Mobilität | Minuten |
| Zubereiten eines Getränkes | 2-3 |
| Essen und Trinken verabreichen | 15-20 |
| Hilfe beim Aufstehen und Zubettgehen | 1-2 |
| Umlagern | 2-3 |
| Ankleiden gesamt (GK) | 8-10 |
| Ankleiden Ober-/Unterkörper | 5-6 |
| Entkleiden gesamt (GE) | 4-6 |
| Entkleiden Ober-/Unterkörper (TE) | 2-3 |
Stand: 09/2013
| Körperpflege | Minuten |
| Ganzkörperpflege (GK) | 20-25 |
| Waschen Oberkörper (OK) | 8-10 |
| Waschen Unterkörper (UK) | 12-15 |
| Waschen Hände/Gesicht (H/G) | 1-2 |
| Duschen | 15-20 |
| Baden | 20-25 |
| Zahnpflege | 5 |
| Kämmen | 1-3 |
| Rasieren | 5-10 |
Stand: 09/2013
| Ausscheidungen | Minuten |
| Wasserlassen | 2-3 |
| Stuhlgang | 3-6 |
| Richten der Bekleidung | 2 |
| Wechseln der Windeln nach dem Wasserlassen | 4-6 |
| Wechseln der Windeln nach dem Stuhlgang | 7-10 |
| Wechseln kleiner Vorlagen | 1-2 |
| Wechseln/Entleeren des Urinbeutels | 2-3 |
| Wechseln/Entleeren des Stomabeutels | 3-4 |
Stand: 09/2013
Widerspruch
Teilen Sie dem Gutachter bereits beim Hausbesuch mit, dass die Pflegekasse Ihnen das erstellte Gutachten zukommen lassen soll. Damit erleichtern Sie sich die Entscheidung, ob und wie Sie Widerspruch einlegen werden.
Falls der Antrag abgelehnt oder nicht voll erfüllt wird, kann der Antragsteller Widerspruch einlegen. Ein formloses Schreiben an die Pflegekasse genügt. Im Anschluss muss dann eine ausführliche Begründung für den Widerspruch eingereicht werden. Bei der Begründung des Widerspruchs sollte man sich viel Mühe geben – und Punkt für Punkt fehlerhafte oder unzureichende Angaben im Gutachten berichtigen.
Wird auch der Widerspruch abgewiesen, kann man sich an den Widerspruchsausschuss der Pflegekasse wenden. Hilft auch das nicht, besteht die Möglichkeit vorm Sozialgericht Klage einzureichen. Vorab sollte man sich aber genau erkundigen, ob Aussicht auf Erfolg besteht.